原题目:蔡国响传授:肠癌腹膜转移精准防治攻略

医学界:腹膜转移是结直肠癌常见转移部位之一,近些年来人们对其熟悉正在不竭深刻和变更。今朝腹膜转移癌有哪些影响预后的身分?这些身分对腹膜转移癌的预后有何具体影响?

蔡国响传授:腹膜是仅次于肝脏与肺部的第三常见结直肠癌转移部位。腹膜转移是结直肠癌诊治中一个很是值得存眷的题目。今朝,腹膜转移癌的治疗后果尚不尽如人意。与肝、肺转移癌可以行根治性手术切除、并颠末全身化疗取得较好的疗效分歧,腹膜转移癌的治疗较为艰苦。尽管如斯,近年来,在腹膜转移癌的治疗方面仍是取得了必定进展。以前,外科大夫在面临腹膜转移癌患者时会直接选择废弃,处置较为消极;而此刻,面临一些预后较好的腹膜转移癌,我们还可以采用积极的综合治疗手腕。

那么,哪些身分会影响腹膜转移癌的治疗后果?懂得这些影响预后的身分,对外科大夫选择适合病例积极进行外科手术和综合治疗具有领导价值。

第一,腹膜转移癌的巨细、数目和范畴,反应了腹膜转移癌的严重水平,是影响腹膜转移癌预后的最主要身分,可用“腹膜癌指数(PCI)”这一参数来评价(图),即将全部腹腔分为13个区域,每个区域的最高分为3分,最高可获得39分的总分。依据每个区域中肿瘤的巨细进行打分并获得总分,总分为20~25分以上的患者,可能不再合适接收积极的外科治疗;而总分在20~25分以下的患者,则值得积极测验考试手术治疗,分数越低,治疗价值越年夜。这部门患者有可能经由过程接收高质量的的外科减瘤手术,获得治愈的机遇。

第二, 有无归并腹膜以外的脏器转移。腹膜转移癌常归并腹膜以外的其他部位转移,最常见的是肝、肺转移。纯真的腹膜转移癌患者治疗后果比归并其他远处转移的患者好。但归并腹膜以外的脏器转移,也并不料味着损失治愈的机遇。研讨发明,腹膜转移癌归并肝转移时,尚可对患者积极采用手术切除,5年总保存率约30%;但腹膜转移癌若归并了骨、脑等部位的转移,预后则很不乐不雅。

第三,腹膜转移癌的生物学行动特色。据文献报道,腹膜转移癌患者产生BRAF基因突变的概率较高,携带BRAF突变基因的腹膜癌转移患者预后较差,治疗艰苦,反之则治疗后果较好。此外,还须要纳进斟酌的是肿瘤的原发部位。腹膜转移癌较易经由过程右半结肠癌转移而来,而右半结肠癌对全身化疗的敏感性较左半结肠癌差。假如原发部位为左半结肠癌,即使产生腹膜转移,全身化疗的敏感性也要比右半结肠高。是以,对左半结肠癌转移来的腹膜转移癌进行积极治疗,有可能取得比右半结肠癌起源的腹膜转移癌更好的疗效。

除此之外,年纪也是一个须要斟酌的身分。腹膜转移癌手术是一项创伤相对较年夜的手术,年纪跨越75岁的患者未必能耐受腹膜减瘤手术与腹腔热灌注化疗。

医学界:对于结直肠癌腹膜转移,您多年来测验考试用手术结合腹腔热灌注化疗及全身治疗等多学科综合治疗手腕,取得了丰盛的经验,请问这类方式顺应人群有哪些?在开展手术的进程中有哪些要点?

蔡国响传授:如前所述,我们已经懂得了影响腹膜转移癌疗效的身分,所以会偏向于选择那些腹膜转移癌相对而言不那么严重、更有盼望到达临床治愈的患者进行积极治疗。具体而言,PCI小于25分的患者是积极治疗的重要对象。

对于手术而言,最主要的是外科大夫必定要有耐烦,愿意投进时光往做此类手术。纯真的结直肠癌切除手术一般连续1~2小时,而腹膜转移癌的手术时长为4~5小时甚至更长时光。腹膜转移癌最主要的治疗方式仍是外科手术治疗。一台高质量的手术可以尽量把腹膜转移癌切除到完整肉眼不成见或少量残留的水平,在此基本上再进行全身化疗、腹腔热灌注化疗等治疗,才有可能赢取治愈的机遇。假如手术完成得很是粗拙或肿瘤发展情形过于严重,无法包管外科手术质量这一条件,那么对于此类患者,无论后续若何供给积极的综合治疗,都很难到达治愈的目的。所以,外科大夫必定要有耐烦,愿意花比惯例手术更多的时光往高质量完成此类手术。

其次,进步手术的平安性,削减手术并发症。良多外科大夫不肯意做此类手术,一方面是由于手术时光长,另一方面是由于并发症产生率较高。为尽量削减并发症产生,外科大夫在手术进程中须要重视各个细节(如到达满足的止血后果、引流的畅达和充足、满足的暗语吻合等)。腹膜转移癌患者接收手术治疗后,往往要在术后第一、二、三天持续接收腹腔热灌注化疗,假如因为手术原因导致患者恢复不睬想,呈现并发症,则可能无法进行后续的腹腔热灌注化疗。

再次,平安有用地实行腹腔热灌注化疗。传统不雅点以为术后短期内即进行此类加热、灌注类的化疗,会增添手术并发症的产生风险。现实上,依据小我经验,腹腔热灌注化疗是一种比拟平安的治疗方法。将本人地点科室纯真接收结直肠肿瘤切除手术的患者与接收腹膜减瘤术加腹腔热灌注化疗的患者比拟,后者的并发症产生率年夜约仅增添2%~3%,床位周转速度和住院时光与前者比拟也并无明显差别。近年来,我们也一向在摸索若何经由过程温度把持、药物选择、支撑治疗等细节身分,更好地进步腹腔热灌注化疗的后果和平安性。总体而言,腹膜减瘤术加腹腔热灌注化疗的综合治疗是平安有用的。

医学界:您在此次年夜会上的讲题有关腹膜转移的精准治疗,请问您若何懂得精准治疗在该范畴的界说?今朝有哪些正在开展的及有利用潜力的结直肠癌腹膜转移精准治疗策略?

蔡国响传授:起首是精准预防腹膜转移癌的产生。对于结直肠癌腹膜转移,治疗值得存眷,但预防更值得存眷。固然腹膜转移癌可以经由过程手术治疗治愈,可是合适手术指征的患者数目并未几。所以,在进行第一次结直肠原发癌的手术切除时,外科大夫若何经由过程进步手术质量和采用预防办法来下降患者将来产生腹膜转移癌这一很是欠好的终局是十分值得切磋的。今朝,预防患者将来产生腹膜转移癌的重要方式除了帮助全身化疗就是腹腔热灌注化疗了。腹腔热灌注化疗可以下降肿瘤自己自觉的脱落莳植以及手术操纵进程中脱落的肿瘤细胞莳植于腹腔形成腹膜转移癌的可能性。

预防性腹腔热灌注化疗是否可以真正削减腹膜转移癌产生风险,今朝尚存争议。

这就请求外科大夫要精准辨认哪些患者是腹膜转移癌的高危

人群。对腹膜转移癌的高危人群积极采用腹腔热灌注化疗的预防策略,而对于低危人群,治疗过多则可能不会带来响应获益。所以,预防起首要精准。

其次,术前精准评估手术可切除性。一旦产生腹膜转移癌,到底哪些患者值得积极进行手术测验考试也是一个题目。腹膜转移癌切除手术的暗语往往较年夜,从剑突一向延长到耻骨结合。假如经暗语打开腹腔后才发明并不合适进行手术,对患者的毁伤较年夜。是以,在手术前精准评估腹膜转移癌的肿瘤巨细、数目、散布,对于判定肿瘤是否合适手术切除极其要害。这些信息经由过程纯真的影像学检讨(如术前惯例CT)较难获得,须要联合包含全身弥散加权磁共振、三维重建CT、影像组学剖析等多种影像学手腕和技巧,才干给出精准的综合评估,尽可能削减开腹后才发明不合适手术的情况呈现。

第三,术中精准评估腹膜转移癌的散布范畴。腹膜转移癌凡是是多个,在手术进程中进行全腹腔探查须要外科大夫耐烦、完全地履行。因为良多患者并非第一次接收手术,会存在腹腔粘连、脏器不轻易分别的情形,而肿瘤细胞轻易躲匿于粘连包裹中。完全分别粘连、探查全部腹腔,才干周全、精准地评价患者的肿瘤范畴和严重水平,使手术完成得加倍彻底,避免隐匿病灶被漏掉的情形产生。

第四,精准评估肿瘤的生物学行动特色和基因分型。如前所述,相当一部门腹膜转移癌患者对细胞毒化疗不敏感,须要测验考试新的治疗手腕(如靶向治疗/免疫治疗等),以进一步进步治疗后果。是以,腹膜转移癌患者有需要接收完全而周全的基因检测。从本年开端,复旦年夜学从属肿瘤病院的肿瘤精准中间开端对结直肠癌患者的组织标本进行基因检测,共可检测594个基因。精准的基因分型和检测可以辅助大夫对腹膜转移癌患者进行个别化的精准治疗,从而进一步改良预后。

专家简介

蔡国响传授

蔡国响传授,复旦年夜学从属肿瘤病院年夜外科副主任,主任医师。中国抗癌协会年夜肠癌专业委员会青年副主任委员,中华医学会肿瘤学分会青年副主任委员,世中联肿瘤精准医学专业委员会副会长,中国医师协会结直肠肿瘤分会委员,中国医师协会外科分会肛肠外科委员会委员,上海市抗癌协会年夜肠癌专业委员会委员(早诊早治学组副组长),上海市抗癌协会胃肠肿瘤腹腔镜专委会委员。


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